某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸有人工作”标示牌，开始检修工作。
在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。
1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；
2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；
1.开工前，工作票内的全部安全措施应一次性完成，并由工作负责人和工作许可人双方到现场确认无误，方可开工；
2.在检修期间，任何人一方不得擅自变更现场安全措施，如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意。
1.《安规》（电气）第3.2.7.1条规定：“开工前工作票内的全部安全措施应一次完成”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.6条规定：“检修工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行”；
3.《安规》（电气）第53条规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”。
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